Was wird mit der Gesetzlichen Krankenversicherung? – Ein Vortrag und ein Interview

Bei der Diskussion um Sparmaßnahmen steht die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die auf dem Solidarprinzip der Versicherten beruht, immer wieder im Fokus. Es werden die Bundeszuschüsse kritisiert, Einschnitte diskutiert, erhöhte Zuzahlungen oder Bonus-Malus-Systeme favorisiert, viele Menschen sind verunsichert. Nach dem Lesen des Artikels werden wir alle nicht beruhigt sein, es geht hier aber ausschließlich um wissenschaftliche Betrachtungen zum Thema.

Das Junge Forum der Sächsischen Akademie der Wissenschaften zu Leipzig hatte für den 27. und 28. Oktober eingeladen. Die Veranstaltung hatte den Titel „Freiheit und Verantwortung – Interdisziplinäre Impulse aus dem Jungen Forum“. Es gab eine große Bandbreite an Themen, wir haben uns auf eines konzentriert. Am Dienstag gab es den Vortrag von Junior-Professor Dennis Häckl „Freiheit, Verantwortung und Finanzierung – Ökonomische Spannungsfelder innovativer Therapien in der Gesetzlichen Krankenversicherung“.

Dennis Häckl ist Institutsleiter des Instituts für öffentliche Finanzen und Public Management an der Universität Leipzig und Gründungsgeschäftsführer des WIG2 Instituts. Im Rahmen der Herbstsitzung 2024 der Akademie wurde er in das Junge Forum aufgenommen, wir berichteten. Das damals vereinbarte Gespräch kam leider nicht zustande, am 28.10. haben wir es dann doch geschafft.

Kurz zum Vortrag

Dennis Häckl begann mit der Frage: „Wie viel Freiheit kann sich Solidarität leisten und wie viel Verantwortung darf sie fordern, wenn die Innovation teuer wird? Was können wir von der Solidargemeinschaft erwarten, was muss abgedeckt werden für die Einzelversicherten, aber was muss vielleicht auch der einzelne Versicherte beibringen?“

Naturgemäß ging es im Vortrag um die Frage der Eigenverantwortung der Menschen, ob nun durch die Inanspruchnahme von Impfangeboten oder der Gesundheit förderliche Lebensweise. Eine Beschreibung des Gesamtinhaltes würde hier den Rahmen eines Artikels sprengen, wir beschränken uns auf die Kurzfassung.

Zur Sprache kamen aber auch die Bundeszuschüsse und die versicherungsfremden Leistungen. Dennis Häckl führte aus, dass erstere weit unter den versicherungsfremden Leistungen liegen, was das Solidarsystem zusätzlich belastet. Wie kann das Problem gelöst werden?

Wie im Titel enthalten, ging es auch um Innovationen. Kann das Solidarsystem die Kosten für neue Medikamente und Therapien tragen, wenn diese teilweise Millionen im Einzelfall kosten? Braucht es eine Priorisierung bei solchen Behandlungen? Muss man die eine Patientengruppe mehr beachten als die andere?

Belassen wir es dabei, vielleicht stellt die Akademie den gesamten Vortrag noch online.

Es gab zwei Kommentare zum Vortrag, durch Prof. Florian Steger und Prof. Hans Wiesmeth. Wir beschränken uns auf den ersten. Florian Steger ist Direktor des Instituts für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin der Universität Ulm.

Zur Diskussion über die Finanzierung der Gesundheitsversorgung machte er eine bemerkenswerte Aussage: „Sicherlich ist das Thema, die Frage der Verantwortung und Finanzierung, das Thema, was uns jeden Tag als Ärztinnen und Ärzte beschäftigt. […] Da müssen wir uns immer darüber Gedanken machen, wir als Menschen gehen hier in eine existenzielle Diskussion und verhandeln über Menschen als Mensch. Und da muss man sich auch fragen: Wer gibt uns das Recht dazu, eine solche Diskussion überhaupt zu führen und wie wollen wir diese verhandeln.“

In Bezug auf die Prävention wies er auch darauf hin, dass diese sehr viel mit Bildung zu tun hat: „Wir haben hier eine massive Bildungs-Ungerechtigkeits-Diskussion, die wir führen müssen, wenn wir sagen, Menschen müssen mehr in die Verantwortung genommen werden.“

Wir baten im Anschluss Dennis Häckl und Florian Steger um ein kurzes Interview.

Das Interview

Anmerkung: Das Interview wurde auf Video aufgezeichnet, allerdings ist es durch eine defekte Speicherkarte nicht als solches verwertbar. Wir haben es in Textform gebracht.

Herr Häckl, Herr Steger, es ist problematisch, über Ökonomie in der Gesundheit zu reden, es ist ein Reizthema. Zuerst, vielen Dank, dass Sie bereit dazu sind. Erste Frage, ganz plakativ: Hat die solidarische Krankenversicherung noch eine Zukunft?

Dennis Häckl: Ich denke schon, dass die solidarische Krankenversicherung eine Zukunft hat. Wir müssen uns nur darüber Gedanken machen, wie sie ausgestaltet ist. Sie hat aus meiner Sicht zu viele staatliche Aufgaben. Ich denke, wir müssen uns mal Gedanken darüber machen, was ist Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung und was ist eine staatliche Aufgabe.

Es wurde ja vorhin auch deutlich, beim Bildungsauftrag, wo wir eben auch sehen, wenn dem nicht nachgegangen wird, haben wir vielleicht zu viele Adipositas-Fälle bei sozial benachteiligten Personen. Und da muss der staatliche Auftrag deutlich werden, das kann nicht die gesetzliche Krankenversicherung machen.

Florian Steger: Ich finde grundsätzlich, dass wir stolz sein sollten, diese solidarische Versorgung zu haben. Ich halte das auch grundsätzlich für einen richtigen Weg, dass wir die Schwächeren an die Hand nehmen und gemeinsam füreinander sorgen, aber wir können uns das so nicht mehr leisten. Das haben wir deutlich gesehen in den Ausführungen von Herrn Häckl.

Die Frage ist, wie wir damit umgehen und ob wir gewisse Dinge herausnehmen und anders finanzieren. Und Bildung ist einfach ein ganz zentrales Thema, die gehört zur solidarischen Verantwortung. Wenn wir Bildungsungerechtigkeit haben, dann ist es schlichtweg so, dass ich nicht mehr zur gleichen Prävention komme wie ein anderer. Das ist auch eine solidarische Aufgabe.

Danke für die Stichworte Bildung und Prävention. Prävention ist ja einmal meine persönliche Prävention, mein Anteil als Versicherter. Es mein Anteil in Anspruch zu nehmen, was die GKV oder auch die Rentenversicherung als Präventionsmaßnahmen anbieten, damit ich gesund bleibe. Was aber für mich vollkommen fehlt, ist die Frage: Wo werde ich krank? Was ist mit Lufthygiene in der Schule, was ist mit Gesundheitsprävention am Arbeitsplatz? Was ist mit Ursachen, die mich krank machen, deren Verursacher aber an diesem Solidarprinzip nicht beteiligt werden?

Dennis Häckl: Ich denke, wir sehen momentan Prävention viel zu kurzsichtig. Also wir sehen den langfristigen Nutzen, aber auch eine gesetzliche Krankenkasse hat ja erstmal den Auftrag, die bestehenden Aufgaben abzubilden und da haben wir eine Perspektive auf das kommende Jahr. Wir haben eine Beitragsstabilität, das heißt, wir können nicht extrem viel in Prävention investieren und wir haben auch viele Aufgaben, die fernab der gesetzlichen Krankenversicherung sind.

Was passiert am Arbeitsplatz, wie ist es mit der Lufthygiene etc.? Da haben wir wieder dieses Thema, was ist staatliche Aufgabe und ich denke, das Thema Prävention ist besser beim Staat aufgehoben als momentan bei der Krankenkasse. Wir haben es in Mischform und ich glaube, wir haben auch die Verantwortlichkeit nicht genau definiert. Wer muss sich eigentlich worüber Gedanken machen, wer finanziert was? Wir haben schon durch diese Vermischung in den letzten Jahren mehr und mehr Aufgaben an die Krankenkassen abgegeben, ohne das finanziell zu kompensieren.

Florian Steger: Ja, also tatsächlich würde ich auch sagen, es gibt viele präventive Maßnahmen, die auch das Arbeitsumfeld, das Wohnumfeld, mein Lebensumfeld betreffen. Das betrifft die Kommune, aber beispielsweise auch den Arbeitgeber, das kann sicherlich nicht über die GKV geschultert werden. Wichtig ist, dass wir es im Blick haben, denn tatsächlich gibt es sehr viele Krankheiten, viele psychische Erkrankungen, die damit enorm viel zu tun haben und da kann man präventiv ganz viel leisten.

Wenn wir nochmal zurückkommen zum Adipositas-Thema, wenn ich keine ordentliche Kantine vorhalte, wenn ich nicht mit Sportmöglichkeiten Anreize setze, dann wird das eben nichts mit der Prävention von Diabetes Mellitus und Adipositas. Also insofern ein wichtiges Thema, aber ich bin auch der Meinung, das ist sicherlich nicht etwas, was die GKV leisten kann.

Das meinte ich, dass im Moment die Symptome von der GKV getragen werden, aber die Ursachen, wo Prävention betrieben werden könnte, eben nicht beseitigt oder die Verursacher nicht zur Verantwortung gezogen werden.

Dennis Häckl: Ja, aus meiner Sicht ist das nicht eindeutig geregelt. Also wer sich um was kümmert, aber auch die Finanzierungsfrage ist unklar. Und warum sollte eine Krankenkasse sehr stark in Prävention investieren, wenn sie es eigentlich gar nicht richtig steuern kann?

Die nächste Frage hat auch mit Prävention zu tun: Wir haben einen Krankenversicherungsträger und wir haben einen Rentenversicherungsträger. Ein plakatives Beispiel: Ich habe chronische Rückenschmerzen, werde zwei Jahre über die Krankenkasse mit Medikamenten behandelt. Dann endlich sagt der Rentenversicherungsträger: Ich gebe dir jetzt mal eine Reha und nach der Reha geht es mir wieder richtig gut. Gibt es dort Optimierungsmöglichkeiten, beziehungsweise sind die erforderlich?

Dennis Häckl: Ich glaube, wir haben noch viel Potenzial, wo man die einzelnen Sektoren besser aufeinander abstimmen kann. Wir sehen das ja im Gesundheitswesen schon. Ambulanter Sektor, stationärer Sektor, da gibt es teilweise harte Systemgrenzen, irgendwie endet die Versorgung gefühlt an diesen Sektoren. Jetzt haben wir neue Tools, eine elektronische Patientenakte, mit denen der Datenfluss zwischen den Sektoren stattfinden kann.

Ich glaube, da haben wir erst mal im Gesundheitssystem Hausaufgaben zu machen. Wie können wir hier sektorübergreifend die Patienten versorgen? Das ist kein neues Thema, das gibt es gleich schon in den 80er, 90er Jahren, dass man sich darüber Gedanken machte. Und das, was Sie ansprechen, ist nochmal die nächste Stufe der Herausforderung.

Wie kann ich Versicherungsträger miteinander vernetzen und sagen, wenn ein Bereich mehr investiert und ich habe im anderen Bereich dadurch Einsparungen, wie kann ich das ausgleichen? Das sehe ich momentan nicht. Aber wir haben erst mal Hausaufgaben im Gesundheitssystem zu machen. Wie kann ich hier sektorübergreifend versorgen? Und dann müsste man auch nochmal diese größeren Systemgrenzen angehen.

Florian Steger: Tatsächlich ist der Rentenversicherungsträger schon ein großes Thema, auch unmittelbar in der Krankenversorgung, im Alltag. Ich denke schon, dass es da sehr starke Berührungspunkte gibt, wie Sie auch ansprechen. Ich glaube aber, dass die Systeme nicht gut miteinander sprechen und auch nicht abgestimmt sind. Tatsächlich ist es so, bevor ich jemanden in eine Altersteilzeit hineingebe, eine Altersrente, eine Frühberentung oder eine frühzeitige Ruhestandsversetzung ermögliche, gäbe es viele Maßnahmen, die wir auch noch in der Krankenversorgung leisten könnten.

Da ist das Potenzial sicherlich nicht ausgeschöpft. Aber dazu gehört nicht nur das System, dazu gehören auch nicht nur Ärzte und Therapieberufe, sondern dazu gehören auch Bürgerinnen und Bürger und auch die Mitglieder der Krankenversicherung. Also wenn man so sagt: Bevor ich jemanden in den Ruhestand versetze wegen Rückenschmerzen, die er nicht mehr aushält, soll man Physiotherapie machen. Ja, aber es nützt nichts, wenn ich das Rezept ausstelle.

Ich brauche jemanden, der es macht und die Übungen dann auch zu Hause macht und sich auch generell präventiv mehr versucht einzubringen. Das ist bei dem Thema schwierig, was wir heute auch besprochen haben. Das eine ist das System, der Staat, die Versicherungslandschaft, der Rentenversicherungsträger, den Sie ansprechen.

Das andere sind wir Menschen, die wir Verantwortung für uns, unseren Körper, unsere psychische Verfasstheit annehmen müssen. Und da sind wir sehr gefordert. Deswegen habe ich vorhin auch so stark für Bildung gesprochen. Ich glaube, wir müssen es mehr in die Köpfe reinkriegen.

Mir geht es gar nicht nur darum, dass jemand Sport machen soll, sondern einfach zu verstehen: Wenn ich kein Präventivverhalten an den Tag lege, werde ich krank werden.

Letzte Frage: Sie sprachen ein Bonus-Manus-System an. Man denkt da an die Blackbox im Auto, die Kfz-Versicherer anbieten. Bonus-Manus-System bedeutet für mich Überwachung, wem soll ich erlauben mein Verhalten zu überwachen?

Dennis Häckl: Das ist eine schwierige Frage. Ich habe mich auch nicht für ein Bonus-Manus-System ausgesprochen, ich habe es nur erwähnt. Die Frage ist ja, wie kann ich das Verhalten von Versicherten steuern und möchte ich überhaupt als Versicherter gesteuert werden? Ich möchte in meinem Auto nicht diese Blackbox haben, die an den Kfz-Versicherer meldet, wenn ich mich mal leicht müde ans Steuer setze. Und genauso wenig möchte man, glaube ich, die Überwachung im Gesundheitssystem.

In anderen Gesundheitssystemen überlegt man schon, ob man vielleicht den Versicherungstarif reduzieren kann, wenn Versicherte bereit sind, bestimmte Informationen über sich mit dem Versicherer zu teilen. Das ist aber etwas, was wir eigentlich in unserem System nicht drin haben. Ich glaube, wir müssen woanders ansetzen und überlegen, wo können wir unnötige Ausgaben reduzieren? Ist es wirklich erforderlich, dass wir im Jahr x-mal zum Arzt gehen oder nicht?

Hier brauchen wir mehr Aufklärungsarbeit bei den Versicherten und dass man da auch zielgerichtet zu bestimmten Ärzten gesteuert wird. Ich glaube, hier brauchen wir mehr Steuerung, als wir sie momentan haben. Wir hatten ja mal eine Praxisgebühr, die hatte auch nur eine begrenzte Steuerungswirkung und zumindest hat sie den bürokratischen Aufwand in den Praxen sehr stark erhöht.

Also jedes System, was man neu darauf pfropft, verursacht erst mal gewisse bürokratische Aufwände. Und da muss man zuvor klar abwägen, was will ich eigentlich erreichen. Ich denke, wir wollen unnötige Ausgaben reduzieren, da gibt es bestimmt andere Hebel als ein Bonus-Malus-System.

Florian Steger: Man muss sich ja auch vorstellen, wie soll das funktionieren? Kriege ich dann so einen Fitness-Tracker-Armband oder eine Smartwatch, die mich dann überwacht und die das detektiert? Das mag wohl sein, dass man das machen könnte, es gehören auch zwei dazu, der, der es trägt und der, der es mir gibt. Aber die Komplexität ist ja null erfasst. Ich kann ja ein Auto nicht mit einem Menschen vergleichen. Ein Mensch hat eine bestimmte biologische Ausstattung, für die kann er nichts, die ist so. Die kriegt er als Säugling mit auf die Welt.

Wie will man das gegenrechnen? Wenn man zum Beispiel sagt: Jetzt futtert der aber wieder viel und er ist das ganze Wochenende gar nicht gegangen. Vielleicht kann dieser Mensch das ja gar nicht, weil er eine Bewegungseinschränkung hat. Dann müsste ich als Versicherung all diese Merkmale haben und müsste es dann mit den Daten abgleichen. Ich brauchte enormes Expertenwissen. Das stelle ich mir extrem schwierig vor.

Man muss auch sagen, also das ist ja fast eine Pawlowsche Idee. Wenn ich mich nicht verhalte, kriege ich eine drauf. Und wenn ich mich verhalte, kriege ich einen Zuckerl. Also ich denke, dass wir Menschen anders miteinander umgehen müssen. Deswegen kann ich mir das Bonus-Minus-System nicht vorstellen. Ich glaube, es mangelt auch an der Praktikabilität. Und ich finde, dass wir fürsorglicher miteinander umgehen müssen von Mensch zu Mensch. Also das ist etwas, da habe ich doch erhebliche Einwände.

Dennis Häckl: Wir haben ja so ein Bonus-System. Wir haben Bonus-Programme, wo wir den Versicherten einen Katalog anbieten und sagen: Wenn ihr eine dieser zehn Maßnahmen wahrnehmt, bekommt ihr ein paar Punkte und am Ende gibt es eine kleine Prämie ausgezahlt. Das ist aus meiner Sicht vertretbar. Das ist nur ein Bonus-System, der Malus fehlt.

Aber wir wissen ja ökonomisch, oder auch aus der Kindererziehung, wenn ich Lob gebe und nicht strafe, hat das vielleicht eine ähnliche Wirkung. Bonus ist natürlich deutlich besser besetzt als der Malus. Und ich glaube, das ist wichtig, dass es auch sinnvolle Angebote sind. Da waren in der Vergangenheit oft wenig evidenzbasierte Sachen drin.

Aber wenn man sagt: Bist du in dem Sportkurs, hast du diese 10.000 Schritte gemacht, oder was weiß ich, dann gibt es ein bisschen was on top, vielleicht Leistung, weniger Wartezeit oder zumindest einen finanziellen Bonus.

Florian Steger: Das setz aber voraus, dass ich das alles verstanden habe. Das ist das, was die soziale Ungleichheit betrifft. Man muss wirklich in den Blick nehmen: Versteht jeder, dass er das machen soll, hat jeder die Information verstanden und was der Vorteil ist? Und zweitens, was macht man jetzt mit denen, die gar nicht können?

Also ich gehe noch mal zur Immobilität zurück, die können die 10.000 Schritte gar nicht machen. Die kriegen einen Bonus nicht, verstehe ich, aber das ist eine soziale Ungleichheit. Und das müssen wir im Medizinsystem verhindern, dass wir soziale Ungleichheiten verschärfen, das trägt zur Unruhe in der Gesellschaft bei.

Herr Häckl, Herr Steger, ich bedanke mich für das Gespräch.

Fazit: Die Finanzierung der GKV ist ein komplexes Thema und es hilft wohl nicht, zu versuchen, mit Schnellschüssen Einsparungen zu generieren. Eine wirkliche Reform, ohne am Solidarsystem zu rütteln, braucht mehr Zeit als eine Legislaturperiode. Leider denken Politikerinnen und Politiker oft nur im Zeitraum bis zur nächsten Wahl.